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セグロラ通信

登録申請書記入方法

1.会員番号

弊社で記入しますので、空欄のままご提出ください。

2.申込日

3.BOB Division 登録名

氏名、フリガナ、生年月日、電話番号等をご記入ください。性別をチェックしてください。
法人登録の場合は必ず法人名を記入してご捺印ください。性別を法人にチェックしてください。

法人登録の方の記入例

4.Eメール

-と_、1とI、0とo、nとhは、はっきりと表記してください。
@以下を選び、チェックをしてください。

5.住所

ご住所をご記入ください。
番地、建物名、部屋番号まで省略せずにご記入ください。
登録住所と配送先住所が異なる場合は、配送先も登録住所と同様にご記入ください。

6.紹介者

紹介者欄は、必ず紹介者の方が会員番号、氏名をご記入ください。

7.振込先口座

ゆうちょ銀行以外の金融機関又は、ゆうちょ銀行のどちらか一方にご記入ください。
※ゆうちょ銀行の方は、総合口座をご記入ください。
通帳の種類のご確認 

8.口座番号、ゆうちょ銀行の記号・番号

右詰めで記入してください。

9.口座名義人

ご本人名義に限ります。フリガナもご記入ください。

10.初回お支払い方法

お支払い方法にチェックを入れてください。
<クレジットの方>
右枠内にカード情報をご記入ください。
<お振込の方>
ご利用明細書(コピー可)を貼り付けてFAX送信ください。

11.新規会員登録時の特定負担です。

クレジットの方の記入例


お振込みの方の記入例はこちら

12.オートシップ時お支払い方法

オートシップ(定期自動購入)をご希望される場合は、お支払い方法にチェックを入れてください。
決済/引落日と発送日一覧

13.メール配信

メール配信希望をされない方はチェックを入れてください。

会員登録申請書はFAXのみ受付となっております。

原本を送付なさらず、必ず下記番号までFAXにてご送信ください。
(FAXにて送信頂いた後は、同じ書類を郵送しないで下さい。)
FAX番号:0287-36-5943

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